Vragenlijst kinderen – Klassieke Homeopathie Gouda

Vul onderstaand formulier in of download het formulier hier, vul in en stuur terug (zeker drie dagen voor het eerste consult)

Naam van uw kind

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Postcode

Plaats

het e.d.) kinderen.

E-mail

Telefoonnummer

Wat zijn de hoofdklachten van uw kind?

Onder welke omstandigheden verergeren of verbeteren ze? Bv. Bepaald weer, bepaalde tijden, bepaalde houding of activiteiten enz.

Zijn er nog andere lichamelijke klachten of ongemakken?

Omschrijf ze nauwkeurig. Geef ook weer aan onder welke omstandigheden ze verergeren of verbeteren.

Voelt uw kind zich fit, heeft het voldoende energie?

Zo niet, onder welke omstandigheden komt dit vooral voor, wanneer gaat het beter?

Heeft uw kind een goede eetlust?

Op welke tijden bent u hongerig of dorstig? Welke voedingsmiddelen en dranken vindt u erg lekker en welke staan u tegen? Voorkeur voor warme/koude voeding/dranken? Zijn er geuren die u tegen staan?

Is uw kind kouwelijk of warmbloedig?

In welke situaties vooral? Welke plaatsen van het lichaam? Zijn er nog bepaalde lichaamsdelen makkelijk koud of warm en / of klam?

Transpireert uw kind veel of weinig?

Welke plaatsen van het lichaam? Op welke tijden en/of bij welke activiteiten?

Omschrijf in het kort de ziektegeschiedenis van uw kind vanaf de geboorte vanaf de geboorte (ziekten, ongelukken, allergieën, e.d.)

Is er iets veranderd na het doormaken van een ziekte. Zijn er vaccinaties geweest? Klachten/reacties op de vaccinaties geweest?

Omschrijf in het kort familieaandoeningen van uw grootouders,ouders, ev broers, zussen en kinderen.

(Bijv. reuma, tb, astma, kanker)

Zijn er klachten met het slapen?

Zo ja? Welke? Dromen,nachtmerries e.d.? In welke houding slaapt uw kind meestal? Wordt uw kind makkelijk wakker?

Gebruikt uw kind medicijnen?

Zo ja: welke en waarvoor?